Le meurtre de sang-froid du PDG d'UnitedHealthcare, Brian Thompson, a donné lieu à une avalanche de discussions sur ce que les gens pensent être des problèmes avec le système d'assurance maladie américain. De nombreuses frustrations légitimes côtoient de nombreux malentendus, et les hommes et les femmes de foi feraient bien de rechercher la clarté et la compréhension pour éclairer leurs réponses.
L'assurance maladie détermine qui paie les soins de santé, tandis que les soins de santé concernent le traitement médical proprement dit. Le fait que ces deux choses soient si souvent confondues est la preuve de ce qui est profondément défectueux dans le système actuel.
L’assurance maladie est censée être quelque chose que les gens paient pour couvrir une partie des coûts des soins de santé. Les polices sont tarifées avec toutes sortes de variables, depuis les quotes-parts et les franchises et les différents pourcentages de couverture jusqu'aux couvertures totalement exclues. Comme pour l’assurance automobile et habitation, il n’existe aucun moyen de fixer parfaitement le prix ou de sélectionner notre propre couverture, car nous ne savons jamais si nous en aurons besoin ou non. Idéalement, les gens préfèrent payer le moins possible pour une assurance et ne jamais avoir à l’utiliser du tout, car cela signifierait qu’ils n’auraient pas eu d’accident de voiture, que leur maison n’aurait pas brûlé ou qu’ils n’auraient pas été soignés à l’hôpital pour une maladie. L’assurance est un produit d’atténuation des risques, point final.
L'assurance maladie est certes plus compliquée. Nous considérerions qu’il est inhumain de ne pas soigner une personne malade qui s’est présentée aux urgences avec un besoin médical urgent, mais nous ne contraignons généralement pas les individus à acheter des produits et des services qu’ils ne souhaitent pas acheter. Néanmoins, il n’existe aucun système, nulle part, et il ne pourra jamais y en avoir, où les soins de santé soient « gratuits ». On pourrait contraindre les compagnies d’assurance à payer plus qu’elles ne le font, mais cela ne concernerait que la personne qui paie les soins, et non le coût des soins eux-mêmes.
Les coûts des soins de santé peuvent être subventionnés (c'est-à-dire que le gouvernement peut redistribuer les recettes fiscales d'une partie privée à une autre – un paiement de transfert). Les coûts des soins de santé peuvent être transférés du patient à une compagnie d'assurance (par le biais d'un contrat privé qui prévoit un coût et des prestations spécifiées). Et les coûts des soins de santé peuvent même être ajustés grâce à un « contrôle des prix » – le gouvernement indiquant aux médecins et aux hôpitaux ce qu’ils peuvent et ne peuvent pas facturer pour certains traitements et services – mais même dans ce cas, le coût est supporté par le prestataire.
Ce qui rend cela bien plus compliqué que la plupart des transactions commerciales, c'est que les gens savent rarement qui paie quoi pour quoi, et que l'utilisateur final du produit (c'est-à-dire le patient) voit rarement une facture, et encore moins la paie. Le résultat final est une compréhension confuse et trouble des prix, de la concurrence, de l’offre et de la demande, ainsi que d’autres facteurs qui contribuent généralement au fonctionnement efficace du marché.
Il va de soi que le payeur des soins médicaux souhaite payer moins et maintenir les coûts à un niveau bas, tandis que le bénéficiaire des soins médicaux souhaite davantage de soins et une plus grande couverture. Cette tension est facilement résolue lorsqu'il s'agit de voitures de sport et de vacances, car le payeur du produit est la même personne qui le reçoit. La tension est donc résolue par l'individu effectuant une analyse coûts-avantages. Notre système d’assurance maladie est séparé de cette dynamique. Cette tension est censée être résolue par la concurrence, la coopération et les contrats. Cela ne pourra probablement jamais être parfait, mais cela fonctionne raisonnablement bien dans presque tous les autres éléments de notre économie. Alors pourquoi cela ne fonctionne-t-il pas avec l’assurance maladie ?
Le système n’est pas ce que les gens croient. Nous n’avons pas de système qui favorise la concurrence, la clarté, la transparence ou tout ce que les acteurs économiques apprécient généralement. Nous avons le niveau d’intervention gouvernementale le plus excessif de tous les secteurs de l’économie. Nous sommes confrontés à une complexité ahurissante qui inhibe l’efficacité et favorise la frustration et la colère malavisée. Les incitations sont mauvaises, et comme c’est le cas lorsque les incitations sont mauvaises, ce que nous obtenons est également mauvais.
La nécessité de refuser ou d’ajuster certaines réclamations n’est pas un problème propre aux compagnies d’assurance. Tous les systèmes de santé publics dans le monde rationnent les soins. La seule chose qui diffère de notre système et d’un système européen, c’est qui paie. Les incitations ne changent pas. Si nous voulions sérieusement améliorer le système médical, nous nous concentrerions sur trois choses :
- Soins médicaux préventifs : réduire les coûts du système, quel que soit celui qui paie, en favorisant une société plus saine. Les incitations sous forme de primes pour un comportement sain (comme les réductions pour les bons conducteurs) réduisent en réalité les coûts des soins de santé.
- Limiter le rôle du gouvernement dans le processus : la réglementation fournit un prétexte à l'ambiguïté des allégations. Nous avons, à juste titre, résisté à un système à payeur unique, mais nous n’avons guère opté pour un système fondé sur le marché. Cette ambiguïté crée des problèmes importants.
- Rechercher rigoureusement la transparence et la clarté : les bénéficiaires de soins de santé doivent savoir qui paie quoi, et les prestataires de soins médicaux ne devraient avoir aucun problème à fournir ces informations.
Nous avons un système de méfiance parce que trop de gens croient à tort que les soins de santé sont gratuits une fois qu’ils paient une prime et parce qu’une intervention gouvernementale excessive a empêché notre système de fonctionner comme d’autres systèmes de marché. Les compagnies d’assurance doivent à leurs assurés plus de clarté sur la couverture, les prestataires de soins médicaux doivent à leurs payeurs et aux patients plus de clarté sur les coûts, et les politiciens doivent à tout cela plus de liberté et de contrôle dans le processus.
