Alors que les démocrates publient une série de publicités à mi-mandat décrivant les réductions du GOP dans Medicaid comme une menace pour les soins de santé en milieu rural, les républicains ont répliqué avec des publicités affirmant que les candidats démocrates au Texas et en Pennsylvanie mettraient la clé sous la porte des dizaines d'hôpitaux ruraux en créant une option d'assurance maladie publique. Mais les publicités citent une étude soutenue par l'industrie dont les hypothèses ne s'appliquent pas à toutes les propositions d'options publiques.
Au Texas, selon le service de suivi des publicités AdImpact, l'opération politique du président Donald Trump a dépensé plus de 6,9 millions de dollars pour une publicité affirmant que James Talarico, le candidat démocrate au Sénat, « soutient un plan de santé radical » qui « pourrait fermer 30 hôpitaux ».
Et dans le 10e district du Congrès du centre de la Pennsylvanie, qui comprend la capitale de l'État, Harrisburg, une publicité d'un groupe soutenu par les dirigeants républicains de la Chambre affirme que la démocrate Janelle Stelson soutient « un plan visant à fermer jusqu'à 25 hôpitaux ruraux de Pennsylvanie » et l'accuse de « fermer les hôpitaux dont dépend votre famille ».
Talarico, un législateur de l'État, se présente contre le procureur général de l'État, Ken Paxton, dans le cadre du match étroitement surveillé du Texas. Stelson, un ancien présentateur de nouvelles locales, défie le représentant républicain sortant Scott Perry. Les deux courses sont classées comme des tirages au sort par le Cook Political Report.
Les publicités républicaines au Texas et en Pennsylvanie ne disent pas exactement aux téléspectateurs ce qu'est le « plan de santé radical » des démocrates. Mais tous deux citent un rapport de 2019 du cabinet de conseil Navigant sur l’impact potentiel de la création d’une option publique – une forme d’assurance maladie soutenue par le gouvernement à laquelle les gens pourraient souscrire à un coût inférieur à celui d’une assurance privée.
Cette analyse a été commandée par le Partnership for America's Health Care Future, une coalition de groupes opposés à des politiques telles que l'option publique et Medicare for All. Les membres de la coalition comprennent des groupes représentant les hôpitaux, les assureurs et d'autres intérêts en matière de soins de santé et d'affaires.
Le rapport Navigant estime qu’entre 28 % et 55 % des hôpitaux ruraux du pays courraient un « risque élevé » de fermeture si une option publique était mise en œuvre, en fonction du nombre de personnes qui abandonnent l’assurance privée. Cela comprend 11 à 30 hôpitaux ruraux au Texas et 15 à 25 en Pennsylvanie. À titre de comparaison, une analyse antérieure de la même société estimait que 21 % des hôpitaux ruraux couraient déjà un risque élevé de fermeture sans option publique, dont 12 au Texas et 9 en Pennsylvanie.
Mais ces estimations reposent sur une hypothèse majeure : qu’une option publique paierait aux hôpitaux les mêmes tarifs que Medicare. Et ce n’est pas le cas de toutes les propositions.
Les propositions démocrates les plus récentes en matière d'options publiques que nous avons examinées paieraient aux hôpitaux ruraux ou aux hôpitaux en général un peu plus que Medicare. Talarico a déclaré qu'il souhaitait augmenter les taux de paiement dans le cadre de son plan de soins de santé, auquel cas les hypothèses de l'étude Navigant ne s'appliqueraient pas. La campagne de Stelson nous a indiqué qu'elle ne s'était pas engagée en faveur d'une proposition d'option publique spécifique, mais qu'elle soutenait généralement davantage de financement pour les hôpitaux ruraux.
« Je pense qu'il serait raisonnable d'examiner cela [analysis] avec un certain scepticisme », nous a dit Christine Monahan, professeure de recherche associée au Centre sur les réformes de l'assurance maladie de l'Université de Georgetown, notant que ses estimations des hôpitaux à risque sont basées sur une « proposition théorique » qui ne correspond pas à ce que la plupart des défenseurs proposent réellement.
Lydia Hall, porte-parole du Congressional Leadership Fund, le groupe derrière la publicité de Pennsylvanie, nous a déclaré que Stelson « sait que soutenir une option publique est impopulaire et essaie maintenant désespérément de recadrer sa position sur une position qu'elle défend depuis longtemps », mais n'a pas répondu aux questions spécifiques sur la publicité. MAGA Inc., le super PAC de Trump, n'a pas répondu à nos questions sur la publicité texane.
Des propositions en faveur d’une option publique circulent depuis des années, notamment lors des débats sur la loi sur les soins abordables de 2010 et lors de la primaire présidentielle démocrate de 2020. Le vainqueur final, Joe Biden, faisait partie des candidats défendant une option publique comme alternative plus modérée aux propositions telles que Medicare for All, qui remplacerait en grande partie ou entièrement l'assurance privée par un système gouvernemental à payeur unique.
L'idée n'a pas retenu autant d'attention récemment, les messages des démocrates avant les élections de mi-mandat étant largement axés sur l'annulation des modifications apportées par Trump à Medicaid et sur le rétablissement de subventions plus généreuses de l'Affordable Care Act que les républicains ont laissées expirer à la fin de l'année dernière. Mais certains démocrates ont déclaré qu’une option publique pourrait être envisagée si le parti reprenait le pouvoir en 2028, et des candidats comme Talarico et Josh Turek, le démocrate candidat au Sénat de l’Iowa, en ont fait une partie de leur programme de campagne. D’autres, notamment les candidats au Sénat Troy Jackson dans le Maine et Abdul El-Sayed dans le Michigan, ont soutenu des propositions plus radicales de Medicare for All.
Le principe de base d’une option publique est que le gouvernement créerait un régime d’assurance maladie auquel les gens pourraient adhérer, avec des primes inférieures à celles des régimes privés. (Certaines versions permettraient aux personnes d'adhérer à Medicare à tout âge, plutôt que de créer un tout nouveau programme.) Les partisans espèrent que cela étendrait la couverture à davantage de personnes et réduirait les primes globales en obligeant les assureurs privés à rivaliser.
Les économies qui permettraient à une option publique d'offrir des primes inférieures proviendraient du fait que le gouvernement utilise son influence pour fixer ou négocier des taux de paiement inférieurs à ceux que les hôpitaux obtiennent généralement d'une assurance privée. Il y aurait donc probablement un impact sur les résultats financiers des hôpitaux.
Mais cet impact « dépend vraiment de la façon dont la politique est conçue », y compris du lieu où les taux de paiement sont fixés, a déclaré John Holahan, chercheur à l'Urban Institute qui a étudié ces politiques.
L'étude Navigant citée dans les publicités suppose qu'une option publique rembourserait les prestataires de soins de santé aux mêmes tarifs que Medicare. Étant donné que les assureurs privés ont tendance à payer aux hôpitaux environ 2,5 fois ce que Medicare paie pour les mêmes services, cela « représenterait une réduction importante pour de nombreux hôpitaux », a déclaré Holahan.
Mais, a-t-il ajouté, la plupart des propositions d'options publiques ne vont pas aussi loin. Par exemple, certains visent des tarifs supérieurs de 60 à 100 % à ceux payés par Medicare, ce qui, selon lui, serait suffisant pour générer des économies sans impact énorme sur les finances de la plupart des hôpitaux.
Monahan a également noté que les effets se manifesteraient différemment selon les hôpitaux. Une partie de la justification d'une option publique, a-t-elle expliqué, est de réduire les coûts des hôpitaux qui peuvent facturer des prix excessifs parce qu'ils ont effectivement un monopole dans leur domaine. Mais certains hôpitaux ou cabinets indépendants qui ne disposent pas du même pouvoir de négociation auprès des grands assureurs pourraient bénéficier de certains systèmes de tarification publics. Les hôpitaux sont également tenus de fournir des soins d’urgence quel que soit leur statut d’assurance ou leur capacité de payer, de sorte que certains pourraient voir leurs coûts de soins non indemnisés diminuer si davantage de personnes souscrivaient à une assurance.
Les démocrates du Congrès ont proposé plusieurs versions différentes d'une option publique depuis 2019, selon des comparaisons compilées par les organisations de politique de santé KFF et le Commonwealth Fund. Certains utilisent les tarifs Medicare comme référence mais autorisent certains ajustements, comme le paiement aux hôpitaux ruraux jusqu'à 25 ou 50 % de plus. D'autres demandent au gouvernement de négocier les tarifs avec les prestataires en utilisant les tarifs de Medicare comme plancher, ce qui entraînerait vraisemblablement des tarifs légèrement plus élevés.
Le rapport Navigant lui-même indique qu'en fonction du nombre de personnes passant à une option publique, des taux supérieurs de 40 à 60 % à ceux de Medicare seraient suffisants pour « tenir les hôpitaux ruraux inoffensifs ».
Nous avons interrogé les campagnes de Talarico et Stelson sur la manière dont elles fixeraient les taux de paiement dans le cadre d'une option publique, mais aucune ne nous a donné de détails.
Talarico a parlé d'une proposition qu'il appelle « Medicare for Y'all », qui permettrait aux Américains de tous âges d'adhérer à Medicare comme alternative à l'assurance privée. (Notez que ceci est différent des propositions « Medicare pour tous », qui visent généralement à remplacer entièrement l’assurance privée.) Le site Web de sa campagne indique également qu’il « améliorerait les taux de remboursement de Medicaid et Medicare », bien qu’un porte-parole de la campagne, JT Ennis, n’ait pas répondu à nos questions quant à savoir si Talarico avait des objectifs spécifiques en tête.
La campagne de Stelson nous a indiqué qu'elle soutenait largement le concept d'une option publique, mais qu'elle ne s'était pas engagée sur une proposition spécifique. Un porte-parole nous a également fait référence à un document politique publié par la campagne qui dit que Stelson « se battrait pour augmenter le financement et le personnel de nos hôpitaux ruraux ».
Sans plus de détails, il est difficile d’évaluer les impacts qu’auraient ces politiques. Mais aucun des deux candidats ne semble avoir proposé la politique spécifique envisagée par le rapport Navigant – une option publique payant les taux de remboursement actuels de Medicare – et Talarico a explicitement déclaré qu’il souhaitait que les taux de remboursement soient plus élevés. Il est donc inexact de prétendre, comme le font les publicités, que les candidats soutiennent un plan qui risquerait de mettre hors service jusqu'à 55 hôpitaux à travers le Texas et la Pennsylvanie.
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